(별지 제4호서식)

____년도 건강검진 대상자 확인서(검진기관제시용)

(직장가입자용)

성 명					주민등록번호			-1(2)******
사업장명					사업장전화번호
건강보험증번호					소속지사
근무구분주1)					부서
검사항목 ․ 비용
1차 건강검진			신체계측, 진찰, 요검사, 혈액검사, 흉부방사선검사 등 ※ 검진실시기간 : ____. 12. 31일까지						B형간염검사 (생애전환기 40세)주
구강검진			치아우식증, 결손치아검사, 치주조직검사, 구강보건교육 등 ※ 검진실시기간 : ____. 12. 31일까지
2차 건강검진			1차검진결과 고혈압, 당뇨병 질환의심자에게 실시 ※ 생애전환기 건강진단 대상자(만40․66세)는 1차 건강진단 결과에 따라 생활습관평가 및 정신건강검사 실시 (검진실시기간 : 다음 연도 1. 31일까지)
암검진	구 분		위 암	간암		대장암	유방암			자궁경부암	통보처주3)
	대상/비용주4)
	의료비지원
	검진실시기간		____.12.31.까지 단, 위암․대장암의 2단계 검진은 다음 연도 1.31.까지
※이중수검시 검진비 환수 : 공단에서 실시하는 건강검진의 주기(사무직:격년, 비사무직:매년) 1회를 초과하여 검진한 경우 검진비용을 수검자로부터 환수합니다. ※통보처가 기재된 사람 : 본인 주소지로 「암검진표」를 발송하였는 바, 암검진을 두 번 받는 일이 없도록 유의하시기 바랍니다.
위 사람이 우리 사업장 건강검진 대상자임을 확인합니다. 년 월 일 대표자명: (인)
주1) 근무구분 : 사무직과 비사무직으로 구분하여 기재(사업장 건강검진 대상자 명단 참조) 주2) B형간염검사는 생애전환기 건강진단 대상자 중 만 40세에 한함(B형간염항원 또는 항체 양성자는 제외) 주3) 통보처 : 국가 암검진 대상자 검진결과 통보기관(관할보건소) 주4) 비용부담표기 ① 본인부담없음 : 1․2차 일반건강검진, 생애전환기 건강진단 및 자궁경부암은 공단에서 전액부담하고, 국가 암 조기검진대상자로서 위․간․대장․유방암은 공단이 90%부담, 국가가 10%부담 ② 10%부담 : 공단 90%부담, 수검자 10%부담 ③ 대상아님 : 해당항목 검진대상이 아닌자. ④ 수검완료 : 해당검진 이미 수검완료한 자. ⑤ 의료비지원대상은 국가 암 조기검진 대상자로서 검진을 통해 금년도에 암 환자로 신규 확인될 경우 의료비의 일부를 지원받을 수 있음. ※ 암검진 연령기준 : 위암․유방암(만 40세 이상), 대장암(만 50세 이상), 간암(간암발생 고위험군 중 만 40세 이상), 자궁경부암(만 30세 이상) ※ 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 검진대상자, 검진기관, 연도별 검진결과 등을 확인할 수 있습니다.