(별지 제3호서식)

____년도 사업장 건강(암)검진 대상자 변경(추가․제외) 신청서

(지점(구:영업소)이 있는 경우 지점단위로 작성)

사업장관리번호							사업장(기관)명
－ 지점관련사항(※ ‘지점(구:영업소)’은 검진대상자 명단 분리 제공을 위한 임의 구분임)
지점기호				지점명					전화번호
우편번호				주소					팩스번호
검진대상자명단 수령방법					①우편( ) ②팩스( ) ③EDI( ) ④지사내방( )
연번	성 명		주민등록번호		근무구분			검진종목 추가․제외
					사무직	비사무직		구분	일반	위암			간암	대장암	유방암	자궁경부암
								변경
								제외
								사유
								변경
								제외
								사유
								변경
								제외
								사유
								변경
								제외
								사유
								변경
								제외
								사유
								변경
								제외
								사유
								변경
								제외
								사유
								변경
								제외
								사유
1) 요청항목 : 해당항목에 ‘○’ 기재(‘변경’은 검진대상 자격은 그대로 유지하는 경우임) 2) 근무구분 : 사무직과 비사무직으로 구분하여 ‘○’기재(구분이 명확하지 않은 경우는 관할 지방노동청 또는 지방노동사무소 자문을 받아 기재) 3) 검진 추가․제외종목 : 추가․제외 검진항목에 사유 ‘○’기재 (간암검진은 간암고위험군으로 확인된 경우에 한하여 대상) 4) 사유 ① 변경시 : 변경사유(전년도미수검자, 신규입사자, 등)를 필히 기재 ② 제외시 : 제외사유(해외근무, 개별 종합검진, 치료 중, 퇴사, 근무구분변경 등)를 필히 기재 5) 검진대상자명단 수령방법 : 해당 수령방법에 ‘○’ 기재
위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인(사업주 또는 기관장) (서명 또는 인)